Transtorno de Personalidade Narcisista

Um pouco de amor-próprio é normal e até desejável. Mas, como saber se esse amor-próprio é patológico? A diferença está nas relações interpessoais. O narcisista se aproxima das pessoas quando pode se beneficiar dessa aproximação e se afasta quando a relação demanda necessidades próprias do outro.

Imagine um adolescente, um homem de 30 anos e um de 45 em frente ao espelho. Imagine que todos eles passam pelo menos 45 minutos em frente o espelho se arrumando antes de sair de casa ou logo ao acordar. Este comportamento é compatível com todas as faixas etárias mencionadas acima? Claramente não! Um adolescente, preocupado com as mudanças corporais e ansiedades próprias da adolescência passará muito mais tempo em frente ao espelho. O homem na faixa dos 45 anos também, já que passa a se preocupar com o envelhecimento, diferente do jovem na faixa dos 30 anos.

O termo narcisista vem da mitologia grega, que conta a estória de Narciso, um jovem apaixonado pelo próprio reflexo. Sendo assim, o Transtorno de Personalidade Narcisista pode ser entendido como uma patologia que leva a autoadmiração constante e uma autoimagem inflada e supervalorizada.

Gabbard (2006) cita dois tipos de paciente com Transtorno da Personalidade Narcisista: O narcisista distraído (também descrito pelo DSM) e o narcisista hipervigilante.

Enquanto o distraído “se engrandece” para diminuir a percepção alheia sobre seus defeitos o hipervigilante “se esconde” para que seus defeitos não sejam vistos.

O narcisista distraído é arrogante e agressivo, não se importando com as reações dos outros, sempre querendo ser o centro das atenções. Já o narcisista hipervigilante é altamente sensível às reações dos outros, dirigindo a atenção mais para os outros do que para si, evitando ser o centro das atenções.

A vergonha é um fator comum entre os dois tipos.

Narcisismo hipervigilante é diferente de Transtorno da Personalidade Evitativa. Como o foco do texto é o Transtorno da Personalidade Narcisista deixarei para expor essas diferenças em outro texto.

Kernberg (2013) expõe três níveis de gravidade do Transtorno, que varia em um continuum entre um grau mais leve, que parece neurótico, um grau intermediário e um grau mais grave, com funcionamento borderline. Diz também que alguns narcisistas podem ter um funcionamento antissocial (foco do próximo texto), entretanto deixa claro que o Transtorno de Personalidade Antissocial, a Síndrome do Narcisismo Maligno e o Transtorno da Personalidade Narcisista são psicopatologias diferentes, mesmo que ambas possam apresentar comportamento antissocial.

Em seu capítulo, Kernberg (2013) foca na exposição do nível intermediário e expõe características que destacarei no tópico dos sintomas.

Causas

Azevedo (2016) afirma que “a causa exata da desordem de personalidade narcisista não é conhecida”, entretanto expõe algumas explanações de outros autores sobre possíveis causas, como a vulnerabilidade biológica, interação social com cuidadores na infância entre outras.

Se por um lado o Transtorno da Personalidade Narcisista pode ser ocasionado por mimos excessivos na infância, por outro lado pode se desenvolver pela negligência dos pais/cuidadores aos cuidados infantis.

Sintomas

Neste tópico apresentarei primeiramente os sintomas evidenciados por Kernberg (2013) e posteriormente os sintomas elencados no DSM-5.

Kernberg (2013) ao se referir ao nível intermediário da psicopatologia, apresenta quatro características essenciais.

1. Patologia do Self. Egocentrismo excessivo, evitando a realidade contrária à imagem inflada que os narcisistas têm deles mesmos. Self é um termo técnico que significa (resumidamente) a percepção de si. Egocentrismo é a necessidade de ser o centro das atenções.

2. Patologia do relacionamento com os outros. Inveja imoderada, tanto consciente quanto inconsciente. Incapacidade de relacionar-se a longo prazo e empatizar.

3. Patologia do superego. Déficit em experimentar tristeza ou luto. Pode ocasionar comportamento antissocial crônico. Superego é um termo da Psicanálise. Entende-se por superego (resumidamente) a estrutura psicológica formada pelos conceitos de certo e errado, valores morais.

4. Sensação crônica de vazio e tédio. Esta sensação ocasiona o desejo por constante estimulação, seja afetiva ou artificial (pelo uso de drogas).

Abaixo, segue a tabela descritiva do DSM-5 (p. 669) para os critérios diagnósticos do Transtorno da Personalidade Narcisista. Apesar de a tabela se referir aos critérios diagnósticos, prefiro mencioná-la no tópico dos sintomas. Conforme citado acima, o DSM-5 se refere mais ao estilo distraído e não ao hipervigilante, evidenciados por Gabbard (2006).

Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).

2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.

3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.

4. Demanda admiração excessiva.

5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).

6. É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).

7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros.

8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.

9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.

Diagnóstico

Apesar dos sintomas descritos acima serem bastante elucidativos o diagnóstico deve ser feito por profissionais da saúde mental (psicólogos e psiquiatras). Como já mencionei em outras postagens, os textos do blog não têm por objetivo fornecer informações para autodiagnóstico ou diagnóstico de um familiar.

Muitas vezes os pacientes narcisistas chegam ao consultório pela insistência de um familiar. Dificilmente procurarão ajuda espontaneamente.

O médico psiquiatra ou o psicólogo pode se apoiar nos critérios diagnósticos do DSM mas estará munido do conhecimento técnico e profissional sobre o diagnóstico diferencial e as características associadas que apoiam o diagnóstico.

Tratamento

“Tanto Kernberg quanto Kohut acreditavam que a psicanálise é o tratamento de escolha para a maior parte dos pacientes com transtorno da personalidade narcisista. Devido às limitações práticas de tempo e dinheiro, muitos dos pacientes também são vistos em psicoterapia expressiva-de apoio, com uma predominância de técnicas expressivas em sessões uma ou duas vezes por semana” (GABBARD, 2006, p. 368).

É importante ressaltar que aspectos narcisistas podem aparecer em todos os pacientes (e psicoterapeutas) independente de haver transtorno da personalidade narcisista. Estes aspectos podem minar o tratamento psicoterapêutico.

O paciente narcisista tem muita dificuldade em admitir certa dependência às interpretações psicoterapêuticas, levando a desistência ou então à ilusão de que se usa o terapeuta, como se toda sessão fosse a primeira, em que o paciente chega, “pega o que precisa” e vai embora.

“Podemos resumir brevemente os principais prognósticos negativos que surgem nesta categoria global de pacientes narcisistas ‘quase intratáveis’ como abrangendo o seguinte: ganho secundário da doença (…); comportamento antissocial grave; (…) abuso de drogas e álcool (…); arrogância invasiva” (KERNBERG, 2013, p. 293).

Enfim, o clínico deverá avaliar cuidadosamente o prognóstico para determinar o manejo do tratamento ou até mesmo fazer indicações para outros profissionais. É importante saber das próprias limitações para diferenciar um mau prognóstico de uma limitação pessoal.

Pessoalmente tenho pouca experiência com pacientes narcisistas, por isso a escolha de utilizar tantos trechos de autores, na íntegra, entre aspas, pois não encontrei explicações baseadas na minha trajetória.

Oque tenho observado e que inclusive será foco de um próximo texto, são os resultados positivos em atendimento familiar, cujo um dos integrantes apresenta traços de Transtorno de Personalidade Narcisista. Como apontado por Azevedo (2016) no tópico das causas, observo carências ambientais que necessitam de atendimento tanto quanto o próprio paciente identificado. Os resultados têm se demonstrado promissores.

O termo “ambientais”, neste caso, refere-se às relações interpessoais, às pessoas que nos cercam.

Fernando Parede

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Referências

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.

AZEVEDO, T. Narcisismo: Causas, sintomas, diagnóstico, tratamento. Disponível em: <http://psicoativo.com/2016/01/narcisismo-causas-sintomas-diagnostico-tratamento.html>. Acesso em 03/09/2016.

GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 p.

KERNBERG, O. F. Transtorno da Personalidade Narcisista. In: CLARKIN, J. F; FONAGY, P; GABBARD, G. O. Orgs. Psicoterapia Psicodinâmica para transtornos da personalidade: Um manual clínico. Porto Alegre: Artmed, 2013. pp. 273-302.

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Transtorno de Personalidade Borderline

O Transtorno de Personalidade Borderline é o ponto de referência para todos os Transtornos de Personalidade do Grupo B do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Sua definição é mais clara quando se descreve o paciente acometido pelo transtorno e na comparação com outras desordens mentais.

Há possibilidade de sobreposição de diagnósticos, principalmente nos Transtornos de Personalidade do Grupo B (GABBARD, 2006). Ou seja, o paciente borderline pode ter aspectos de outros transtornos de personalidade. Para uma definição mais clara colocarei abaixo a descrição DSM-V para o transtorno. Contudo quero deixar claro que essa descrição, por si só, não é parâmetro para diagnóstico, que deve ser feito pelo psiquiatra ou psicólogo, pois estes profissionais têm condições de avaliar todos os aspectos do paciente e diferenciar cada transtorno.

Critérios Diagnósticos         301.83 (F60.3)

_____________________________________________________________________

Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)

2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.

3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.

4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)

5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.

6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).

7. Sentimentos crônicos de vazio.

8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).

9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.

Apesar do diagnóstico parecer fácil pela descrição do DSM, vários aspectos devem ser considerados. Em entrevista a Claudia Tenório do canal Vida Melhor (Rede Vida), a psicanalista Taty Ades explica que o paciente borderline também tem oscilação de humor como um bipolar, entretanto o borderline não tem uma explicação biológica/cerebral como o bipolar. Esclarece ainda que o autoflagelo (se machucar de propósito) e a compulsão, por exemplo, são sintomas que aparecem em diversas desordens mentais e não só no Transtorno de Personalidade Borderline.

A medicação neste caso não é específica para o transtorno, mas sim direcionada aos sintomas, que podem variar e assemelharem-se aos sintomas de Depressão, Transtorno Bipolar entre outros transtornos. Isso não significa que tratar os sintomas, por exemplo de depressão, em um paciente que apresente estes sintomas seja suficiente para o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline.

O adulto borderline tem sentimentos de abandono que vem desde a infância, por isso recorre ao autoflagelo ou a tentativa de suicídio para “prevenir” o abandono, investindo sempre em relações que julga estável.

Gabbard apud Kernberg (2006) menciona que paciente borderline estão sempre revivendo uma crise infantil que influencia o comportamento na fase adulta, fazendo com que o paciente veja as pessoas (e o psicoterapeuta também) de acordo com essas experiências. Por isso consideram as pessoas como “possíveis ameaças” já que na infância tiveram experiências traumáticas. Veem as pessoas como todas boas ou todas ruins, não tendo um “meio termo”. Ou seja, há uma dificuldade em reconhecer que as pessoas podem ter qualidades e defeitos ao mesmo tempo.

De certa forma isso também ocorre em relação ao terapeuta, que por exemplo, ao negar atender o telefonema de um paciente borderline num domingo de madrugada pode passar de “salvador” a “cruel e despreocupado” na mente do paciente. Por isso, a aliança terapêutica com o paciente é difícil, independente da técnica psicoterapêutica utilizada.

Cada paciente apresentará desafios singulares e a técnica psicoterapêutica deve ser ajustada a cada um. Pode ser que um paciente acredite que precisa de sessões mais longas ou mais de uma sessão por semana e, na hipótese dessas crenças não serem de fato justificáveis, a recusa do terapeuta em atender estas expectativas pode ser entendida como uma privação cruel. Como já mencionado acima, para os borderlines, ou as pessoas são inteiramente boas ou inteiramente más, por isso a delimitação de limites pode ser entendida de forma maléfica.

O tratamento em conjunto a psiquiatria pode induzir o paciente a ver o médico psiquiatra como “aquele que não me ouve, só me dá remédios” e o psicólogo como “aquele que me dá ouvidos e me entende”, por outro lado esta situação pode ser invertida e o paciente pode ver o psiquiatra como “aquele que me dá o remédio que vai me tratar” e o psicólogo como “aquele que só quer falar de coisas dolorosas”. Essa visão que o paciente tem dos profissionais envolvidos em seu tratamento precisa ser entendida e esclarecida, ajudando o paciente a entender e introjetar os aspectos bons e ruins das pessoas e até os aspectos dele próprio, projetado nos outros.

Introjeção e projeção são mecanismos de defesa, dentre os vários existentes.

Bateman e Fonagy (2013) defendem o Tratamento Baseado na Mentalização (TBM). Falarei sobre o tratamento mais a frente, porém, no que diz respeito à definição do paciente borderline e seu comportamento vale uma explicação do que é a mentalização e como ela é prejudicada no paciente borderline.

Mentalização é a capacidade de entender os estados mentais. Estados mentais podem ser determinados interna ou externamente. Internamente: quando sentimos algo após um pensamento, por exemplo. Externamente: quando alguém nos provoca uma sensação, após uma crítica, por exemplo.

Segundo os autores, pacientes borderlines tem problemas com a mentalização, não conseguindo reconhecer os estados mentais (próprios ou dos outros). A mentalização é prejudicada após algum trauma psicológico. Mas ATENÇÃO, a inibição da mentalização pode ocorrer mesmo sem trauma. Ou seja, o trauma não é condição exclusiva para a formação da personalidade borderline.

Bateman e Fonagy (2013) dizem, inclusive, que a mentalização dos borderlines é normal, exceto nos relacionamentos de apego, em que tendem a interpretar mal as mentes (própria e dos outros).

Ao mesmo tempo em que o paciente com Transtorno de Personalidade Borderline frequenta a terapia sem faltar, deposita no terapeuta uma transferência negativa.

Transferência é um conceito da Psicanálise. Em suma, significa reviver, no presente, aspectos do passado. Transferência negativa: reviver aspectos ruins. Transferência positiva: reviver aspectos bons. Por exemplo, a raiva que um paciente sentiu, pelo pai ou pela mãe, na infância, pode ressurgir transferida ao terapeuta, na idade adulta.

Como já citado acima, é pela transferência que o paciente entende o psicoterapeuta ou médico psiquiatra como todo bom ou todo ruim. A transferência, como mencionado por Gabbard (2006) é cindida e dividida.

Tratamento

O tratamento farmacológico é mais destinado aos sintomas do que ao transtorno em si. Não existe um remédio específico para Transtorno de Personalidade Borderline, já que não se trata de algo químico/cerebral. Um paciente pode ter sintomas de depressão e se beneficiar de remédios para esses sintomas, mas tratar os sintomas de depressão não irá necessariamente tratar o Transtorno de Personalidade Borderline.

Além do tratamento do paciente, é importante que a família do borderline também procure ajuda, para que assim possa lidar com o familiar acometido por esse transtorno de forma adequada.

Gabbard (2006) expõe duas formas de tratamento/psicoterapia: o Tratamento Baseado na Mentalização e a Psicoterapia Focada na Transferência.

Já me referi a esses tratamentos acima, por isso citarei aqui as técnicas principais e em comum defendidas pelo autor, independente da técnica utilizada.

No Tratamento Baseado na Mentalização (TBM), defendido por Bateman e Fonagy (2013) o foco central é desenvolver e melhorar a capacidade de mentalização do paciente. O psicoterapeuta também deve prestar atenção em sua própria mentalização já que é alvo constante da transferência negativa (já citada acima) do paciente.

Já a Psicoterapia Focada na Transferência (PFT), defendida por Kernberg (2013) o foco central da terapia é a transferência.

Independente da técnica, a aliança terapêutica com pacientes borderlines é difícil. Muitos abandonam o tratamento em menos de 06 meses.

“Embora a abordagem terapêutica varie dependendo das necessidades do paciente, diversos princípios da técnica se aplicam amplamente à maioria dos pacientes com diagnóstico de borderline” (GABBARD, 2006, p. 339) 

É preciso estabelecer condições que tornem a psicoterapia viável. As limitações do terapeuta precisam ficar claras, tirando-o da posição de “salvador onipotente”. Isso pode levar a alguns questionamentos quanto a eficácia do tratamento, mas é necessário deixar claro que o psicoterapeuta não tem o que fazer em momentos impulsivos de um paciente suicida, por exemplo. Isso pode culminar em exigências para que a psicoterapia continue, como exigir a internação em caso de pacientes propensos ao suicídio ou exigir a frequência em grupos como os Alcoólicos Anônimos ou Narcóticos Anônimos para os pacientes adictos.

Os limites devem ser estabelecidos a medida em que o paciente exige, de forma injustificada, mais sessões por semana ou sessões mais longas.

Se a falta de limite não significa um tratamento melhor, a recíproca também é verdadeira. Ou seja, dar limite não significa um tratamento pior.

A aliança terapêutica, apesar de difícil, deve ser mantida e a cisão entre a psicoterapia e a farmacoterapia deve ser manejada, pois o paciente pode ver o médico como aquele que “dá o remédio que vai resolver todos os problemas” e o psicoterapeuta como “aquele que quer falar dos sentimentos dolorosos”. Por outro lado pode ver o médico como “aquele que só receita o remédio e dispensa” e o psicoterapeuta como “aquele que ouve por mais tempo”.

Na psicoterapia o paciente é ajudado a entender melhor os aspectos bons e ruins, tanto próprios quanto dos outros.

Diagnóstico

É importante que o médico psiquiatra e o psicólogo observem todos os aspectos da história do paciente pois o diagnóstico pode ser confundido dependendo do grau do transtorno. Gabbard (2006) expõe as características dos pacientes borderlines de acordo com as definições do DSM por razões didáticas, mas deixa claro que, principalmente no Grupo B os pacientes podem ter aspectos de outros Transtornos de Personalidade.

Causas

Autores defendem que o abuso infantil e o abandono são fatores desencadeantes deste transtorno. Experiências traumáticas na infância parecem explicar bastante o comportamento no borderline adulto (BATEMAN & FONAGY, 2013)

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Referências

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.
BATEMAN, A; FONAGY, P. Tratamento baseado na mentalização e transtorno de personalidade borderline. In: CLARKIN, J. F; FONAGY, P; GABBARD, G. O. (Orgs.). Psicoterapia Psicodinâmica para transtornos da personalidade – Um manual clínico. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 202-224.
GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 págs.
SAIBA tudo sobre Transtorno de Personalidade Borderline. Entrevista com Taty Ades. 16’20”. Disponível em: <https://youtu.be/YJ1ZKsUu-qw>. Acesso em julho de 2016.
YEOMANS, F. E; DIAMOND, D. Psicoterapia focada na transferência e transtorno de personalidade borderline. In: CLARKIN, J. F; FONAGY, P; GABBARD, G. O. (Orgs.). Psicoterapia Psicodinâmica para transtornos da personalidade – Um manual clínico. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 225-254.

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Transtorno de Personalidade Esquizotípica

O Transtorno de Personalidade Esquizotípica se caracteriza por um déficit nos relacionamentos íntimos e interpessoais, além de distorções cognitivas/perceptivas e comportamento excêntrico.

É um transtorno classificado no grupo A dos transtornos de personalidade. Junto com ele, estão nessa classificação o Transtorno de Personalidade Paranoide e o Transtorno de Personalidade Esquizoide.

O indivíduo com este transtorno sente um intenso incômodo nas relações, tendo todas ou algumas (pelo menos cinco) das características descritas no DSM-V. A saber:

1. Ideias de referência (excluindo delírios de referência).

Achar que algum acontecimento casual e/ou externo tem um significado especial. Por exemplo: "o lápis caiu da minha mesa porque Deus quer me passar uma mensagem".

2. Crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas subculturais (p. ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias ou preocupações bizarras).

Os exemplos acima são do próprio DSM.

Pensamento mágico, em resumo, é achar que o mundo físico pode ser modificado pelo pensamento.

Excetuam-se as crenças vindas da religião. No caso do Transtorno de Personalidade Esquizotípica as crenças não são justificadas pela religião do indivíduo, sendo assim inconsistentes.

3. Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais.

Numa conversa, por exemplo, se enxergar de fora dela, como se estivesse se observando.

4. Pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado).

Aqui os exemplos também são do próprio DSM.

5. Desconfiança ou ideação paranoide.

Escrevi sobre paranoia neste artigo. Na ideação paranoide o indivíduo desconfia que está sendo perseguido ou tratado de forma injusta.

6. Afeto inadequado ou constrito.

Inadequado quando a fala não está de acordo com a ação/demonstração. Constrito quando a expressão das emoções é reduzida e inexpressiva.

7. Comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar.

8. Ausência de amigos próximos ou confidentes que não sejam parentes de primeiro grau.

9. Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e que tende a estar associada mais a temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si mesmo.

Falei um pouco sobre o isolamento social neste artigo. Indivíduos esquizoides ou esquizotípicos preferem o isolamento como uma forma de defesa ao abandono. A frase “se eu te abandonar primeiro, não corro o risco de ser abandonado por você” descreve bem esse pensamento.

Alguns estudos comprovaram a relação entre familiares com Esquizofrenia e Transtorno de Personalidade Esquizotípica, o que aponta uma causa (também) genética.

Atenção! O transtorno de Personalidade Esquizotípica não é a Esquizofrenia e nem antecessor dela. Apesar de alguns autores o descreverem como uma versão branda da Esquizofrenia isso não significa que o transtorno se desenvolva para ela.

 

Diagnóstico

Os critérios acima, descritos no DSM-V, dão um norte para o diagnóstico, que deve ser feito pelo profissional da saúde mental (psicólogo e psiquiatra) afinal, como por exemplo no critério 01, deve se saber diferenciar ideias de referência de delírios.

Psicoterapia

Indivíduos esquizotípicos podem se beneficiar mais do que os esquizoides em psicoterapia devido à sua maior disponibilidade afetiva.

Remédios em dosagens baixas podem ser necessários. Ajudam na diminuição dos sintomas obsessivos e depressivos.

Os sentimentos provenientes da ansiedade social também aparecem na psicoterapia. O incômodo intenso em relacionamentos íntimos do dia a dia também é sentido na relação terapêutica. Por isso, assim como indivíduos paranoides e esquizoides, os esquizotípicos raramente procuram ajuda e muitas vezes são levados ao profissional (psicólogo ou psiquiatra) de forma forçada por algum familiar. Sendo assim, o silêncio muitas vezes é a forma principal de comunicação do paciente.

É na psicoterapia que o paciente esquizotípico pode dar novo significado às suas relações.

Fernando Parede

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Referências

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.

GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 págs.

WILLIAMS, PAUL. Tratamento psicoterapêutico dos transtornos da personalidade do grupo A. In: CLARKIN, J. F; FONAGY, P; GABBAERD, G. O. (OrgS.). Psicoterapia Psicodinâmica para transtornos da personalidade – Um manual clínico. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 181-201.

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Transtorno de Personalidade Esquizoide

O Transtorno de Personalidade Esquizoide é caracterizado por um padrão de desconexão das relações sociais e de restrição da expressão emocional (DSM-IV). Assim como no Transtorno de Personalidade Paranoide, é raro que pacientes com Transtorno de Personalidade Esquizoide batam à porta do psicólogo ou psiquiatra em busca de mudanças. Muitas vezes, a contragosto, são levados por familiares preocupados com o comportamento do indivíduo com esse transtorno. Não é de se estranhar, então, que os estudos sobre o tema sejam escassos. Claro que existem exceções. Alguns pacientes procuram ajuda por não suportarem a dolorosa solidão.

Diagnóstico

Além da característica descrita acima, o DSM-IV-TR (quarta edição revisada) estabelece que para o diagnóstico do Transtorno de Personalidade Esquizoide o indivíduo deve apresentar pelo menos quatro dos seguintes critérios:

1. não deseja, nem gosta de relacionamentos íntimos, incluindo fazer parte de uma família;
2. quase sempre opta por atividades solitárias;
3. manifesta pouco, se algum, interesse em ter experiências sexuais com um parceiro;
4. tem prazer em poucas atividades, se alguma;
5. não tem amigos íntimos ou confidentes, outros que não parentes em primeiro grau;
6. mostra-se indiferente a elogios ou críticas e;
7. demonstra frieza emocional, distanciamento ou embotamento afetivo.

Embotamento afetivo é a dificuldade em expressar emoções e sentimentos.

Apesar do DSM dar uma lista relativamente fácil, taxativa e descomplicada, o diagnóstico deve ser feito por profissionais da saúde mental. As vezes um paciente pode ter traços de personalidade esquizoide junto com traços de outros transtornos. Alguns critérios não são exclusivos de um transtorno, podendo aparecer em outro. Um exemplo claro disso é o Transtorno de Personalidade Esquizotípica, que também tem como critério o item 5 descrito acima: não tem amigos íntimos ou confidentes, outros que não parentes em primeiro grau. Outro exemplo é a semelhança com o autismo ou síndrome de Asperger.

A contradição

Se esses indivíduos, como descrito pelo DSM, preferem a solidão, por que então alguns procuram o psicólogo justamente por não aguentarem a mesma?

Acontece que preferir a solidão não significa exatamente desejá-la. Neste transtorno acontece uma espécie de “rejeição preventiva”, ou seja, a frase “se eu te rejeitar primeiro, não corro o risco de ser rejeitado por você” define bem o  estilo de pensamento dos esquizoides.

“Falar pelos cotovelos”, como a metafórica e conhecida expressão popular diz, não significa necessariamente contato emocional. Sendo assim, tanto na psicoterapia quanto nas interações sociais o indivíduo com este transtorno pode (em alguns casos) se comunicar muito bem e externamente demonstrar desenvoltura para se relacionar, porém internamente se sentir incomodado e com vontade de cessar o contato.

Tratamento

Tanto a psicoterapia individual quanto de grupo são indicadas no tratamento do Transtorno de Personalidade Esquizoide, mas pela ansiedade que a relação forçada pode provocar numa terapia de grupo, provavelmente o paciente se sinta mais à vontade na individual.

É na psicoterapia que o indivíduo tem uma nova experiência de relação, podendo ter uma nova experiência maturacional, pois o psicoterapeuta não se afastará como as outras pessoas, permitindo uma interação de maior prazo.

O silêncio

Pacientes esquizoides não se relacionam, por isso o silêncio com que o psicólogo se depara nas sessões com essas pessoas deve ser pacientemente entendido como a “forma de comunicação” essencial deles e não como uma fuga ou defesa. É assim que os esquizoides aprenderam a interagir com o mundo então não dá para esperar que a relação com o psicólogo seja diferente.

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Referências

American Psychiatry Association [APA]. (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. (4a ed., C. Dornelles, trad.). Porto Alegre, RS: Artes Médicas.

GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 págs.

Transtorno de Personalidade Paranoide

A principal característica do Transtorno de Personalidade Paranoide é um padrão de desconfiança e suspeitas (infundadas) em relação aos outros, de modo que as suas intenções são interpretadas como malévolas. Vale lembrar que os Transtornos de Personalidade são variações extremas do comportamento “normal”, sendo assim, no Transtorno de Personalidade Paranoide a característica principal (desconfiança/paranoia) é uma condição onipresente nas relações do indivíduo com o meio na forma que o percebe e interage.

Meio, neste texto, são tanto as pessoas quanto as instituições das quais o indivíduo mantem relações, sejam elas significativas de longo prazo ou não.

Paranoia

Um artigo do site Psiquiatria Geral explica que o termo paranoia é “utilizado por especialistas em saúde mental para descrever desconfiança ou suspeita altamente exagerada ou injustificada”. Clarifica ainda que a simples desconfiança, baseada em experiências passadas não é paranoia, já que possui certa fundamentação para existir.

A paranoia não é um sintoma exclusivo do Transtorno de Personalidade Paranoide, podendo estar presente em outras psicopatologias como a Esquizofrenia Paranoide e o Distúrbio Delirante Paranoide. O grau da paranoia também é variável.

Sintomas além da paranoia

O padrão de convivência, que os acometidos por este transtorno têm, acarreta em diversos problemas de relacionamento seja conjugal, profissional ou pessoal, pois indivíduos paranoides são extremamente desconfiados.

No âmbito conjugal o transtorno pode se expressar, por exemplo, na forma de ciúme patológico e doentio por conta da dificuldade em acreditar na fidelidade do(a) parceiro(a). No ambiente de trabalho as desconfianças em relação aos superiores e colegas de trabalho, por exemplo achar que está sendo difamado, podem acarretar em diversas mudanças de emprego em vão ou até mesmo desentendimentos e brigas dentro da empresa.

Para os paranoides, os comentários e acontecimentos mais comuns podem ter um significado oculto que é humilhante e ameaçador. Elogios e agrados, mesmo que só por educação, podem ser interpretados com segundas intenções.

O isolamento social é comum, uma vez que no Transtorno de Personalidade Paranoide há relutância em dividir informações pessoais, pelas suspeitas infundadas de que estas serão usadas conta si.

Causas

As causas não são conhecidas, entretanto há uma incidência maior naqueles que têm histórico familiar com Esquizofrenia e Transtorno Delirante.

Diagnóstico

Como mencionado acima, a paranoia não é exclusiva do Transtorno de Personalidade Paranoide. Outras psicopatologias apresentam sintomas (além da paranoia) semelhantes e sobrepostos, dificultando o diagnóstico e justificando assim o porque deve ser feito por profissionais da saúde mental. Como eu sempre deixo claro neste blog, a pretensão dos textos não é fornecer informações para autodiagnóstico mas sim informar, da forma mais clara possível, sobre os Transtornos de Personalidade (principalmente), assuntos relacionados à Psicoterapia e Psicologia.

O diagnóstico é feito a partir do histórico e respostas fornecidos pelo paciente ao psiquiatra ou psicólogo. A desconfiança e relutância em passar informações, expressando um medo injustificável de relatar acontecimentos ao profissional já é um sinal relevante, pouco importando o conteúdo da informação neste caso.

Pacientes com Transtorno de Personalidade Paranoide não procuram ajuda espontaneamente. Em geral são levados ao consultório por parentes pois não acreditam que haja algo de errado com eles, mas sim nos outros. Talvez esse texto faça muito mais sentido aos que convivem com quem tem o transtorno do que aos próprios paranoides.

Tratamento

A primeira preocupação é fazer com que o paciente, muitas vezes levado pela família a contragosto, adira ao tratamento. Se os pacientes com esse transtorno desconfiam de tudo e de todos essencialmente, irão desconfiar do psicólogo e do psiquiatra também.

O tratamento é feito com psicoterapia. A medicalização pode ser necessária dependendo de como se expressam os sintomas.

A paranoia aparecerá diversas vezes na psicoterapia e o psicólogo deve estar preparado para o manejo dessas situações. Por exemplo, o paciente pode iniciar a sessão com a seguinte frase:

“Não sei porque você me mandou vir às 10h30 se só me chamou às 11h. Fiquei meia hora na sala de espera.” Neste exemplo vamos levar em consideração que o psicoterapeuta, de fato, não falou para o paciente chegar as 10h30.

Discutir com o paciente é contraproducente e pode ocasionar o abandono do processo. A sessão pode ter melhores resultados se o psicólogo se preocupar menos em provar que o paciente está errado e mais no motivo que levou o paciente a entender que deveria chegar às 10h30.  Por exemplo:

“Eu não me lembro de pedir para você vir às 10h30. Vamos lembrar o que conversamos na sessão passada? Quem sabe podemos identificar o que eu disse que te fez entender que era para vir as 10h30.”

A psicoterapia ajuda o paciente a se conhecer e aprender a lidar com os sintomas, melhorando seus relacionamentos interpessoais tanto no dia a dia quanto no trabalho.

Fernando Parede

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Referências

American Psychiatry Association [APA]. (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. (4a ed., C. Dornelles, trad.). Porto Alegre, RS: Artes Médicas.

GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 págs.

HEALTHLINE. Transtorno de Personalidade Paranoide. Disponível em: <http://pt.healthline.com/health/transtorno-da-personalidade-paranoide#Panoramageral1> Acesso em: 07 mar 2016.

KIRCH, D. G. PICKA, D. SHOE, D. Paranoia. Disponível em: <http://www.psiquiatriageral.com.br/tema/paranoia.htm> Acesso em: 07 mar 2016.

PAREDE, F. Transtornos de Personalidade. Disponível em http://asformasdeser.blogspot.com.br/2016/02/transtornos-de-personalidade_29.html Acesso em: 07 mar 2016.

PSICOLOGIA NA NET. Transtorno de Personalidade Paranóide – Ciúme doentio – Desconfiança – Diagnóstico e Tratamento. Disponível em <http://www.psicologiananet.com.br/transtorno-de-personalidade-paranoide-%E2%80%93-ciume-doentio-desconfianca-diagnostico-e-tratamento/1261/> Acesso em 07 mar 2016.