Transtorno da Personalidade Evitativa (Esquiva)

O título desta postagem tem a palavra “esquiva” entre parênteses porque antes o Transtorno da Personalidade Evitativa, no DSM-IV-TR, era assim denominado. Já no DSM-5 o termo Esquiva foi substituído pelo Evitativa.

Aproveitando a introdução, falando do DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais), segue abaixo os indicadores diagnósticos citados pelo mesmo (5º edição) para diagnóstico do Transtorno da Personalidade Evitativa (DSM-5, p. 672):

Um padrão difuso de inibição social, sentimentos de inadequação e hipersensibilidade a avaliação negativa que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por quatro (ou mais) dos seguintes:

1. Evita atividades profissionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de crítica, desaprovação ou rejeição.

2. Não se dispõe a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de que será recebido de forma positiva.

3. Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos devido a medo de passar vergonha ou de ser ridicularizado.

4. Preocupa-se com críticas ou rejeição em situações sociais.

5. Inibe-se em situações interpessoais novas em razão de sentimentos de inadequação.

6. Vê a si mesmo como socialmente incapaz, sem atrativos pessoais ou inferior aos outros.

7. Reluta de forma incomum em assumir riscos pessoais ou se envolver em quaisquer novas atividades, pois estas podem ser constrangedoras.

O Transtorno da Personalidade Evitativa está classificado no grupo C dos Transtornos da Personalidade, do DSM. Como já mencionei neste outro post, os transtornos são divididos em grupos por semelhanças nas suas características. Os do grupo C são transtornos ansiosos. Ou seja, têm em comum a ansiedade.

Causas

Talvez a afirmativa “medo da rejeição” seja a que melhor defina este tipo de personalidade. “A timidez é a experiência afetiva central” deste transtorno (Gabbard, 2006, p. 434).

O medo da rejeição, a vergonha e a timidez, ainda citando Gabbard (2006), podem ocorrer por diversos motivos. Pode ser por uma questão de predisposição biológica a evitar situações estressantes ou até mesmo por experiências adversas que ocorreram e culminaram em comportamentos evitativos. Cada pessoa tem seus motivos. Não há um acontecimento específico que cause o transtorno.

Sintomas e Diagnóstico

Além dos sintomas específicos citados no começo deste texto, em geral os indivíduos com Transtorno da Personalidade Evitativa se excluem das relações interpessoais por medo do julgamento que receberão.

As relações mais íntimas são entendidas como ameaças em potencial. O medo do julgamento, da descoberta de suas fraquezas e defeitos (reais ou não) faz com que o indivíduo se afaste das pessoas, evitando assim, ser “descoberto” e passar vergonha.

O diagnóstico deve ser feito pelo médico psiquiatra, que tem condições de avaliar se a ansiedade não é causada por outro transtorno ou até mesmo se não se trata de um Transtorno de Ansiedade, afinal as características do Transtorno da Personalidade Esquiva são semelhantes às da Fobia Social ou até mesmo do Transtorno da Personalidade Esquizoide.

Esquizoide x Evitativa

A principal diferença entre o Transtorno da Personalidade Esquizoide e o da Personalidade Evitativa é que neste último as pessoas gostariam de ter um convívio social mas não conseguem. Ao mesmo tempo que os evitativos anseiam ter relações sociais, também as temem. Já os esquizoides não têm interesse por relações sociais.

Tratamento

A psicoterapia deve ser ajustada à capacidade do paciente à medida que ele se demonstra disposto a enfrentar situações que geram sua ansiedade. Mesmo na Psicanálise, como diz Ward (2005) ao escrever sobre fobias, chega um momento em que o paciente deve enfrentar seus medos. O psicólogo ou psicanalista terá um papel fundamental no acolhimento e posterior encorajamento do paciente.

Apesar de Ward (2005), falar sobre fobia, considerei citá-lo porque tanto a fobia social quanto as fobias específicas (Aracnofobia, por exemplo) assim como os Transtornos da Personalidade do grupo C têm em comum a ansiedade.

Gabbard (2006) expõe um continuum, nos transtornos de ansiedade, que vai desde fobia social em uma extremidade a Transtorno da Personalidade Esquiva, em outra. O mesmo autor cita pesquisas que indicam a psicoterapia expressiva-de apoio como a melhor indicação para os casos de Transtorno da Personalidade Evitativa.

A psicoterapia expressiva-de apoio se ajusta às necessidades e capacidades de cada paciente em um continuum que vai deste técnicas mais expressivas e interpretativas (que exigem mais do paciente) até técnicas mais “brandas” que visam estimular a continuidade do tratamento e o encorajamento.

Psicólogo Fernando Parede

CRP 06 / 95263

Rua Itaqueri, 882, Mooca

Av. Dr. Gentil de Moura, 174, Ipiranga

(11) 2910-0697 / (11) 9.4011-9204

fernandoparede.com.br

Imagem: Grátis do pixabay
Referências:
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.
GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 p.
WARD, Ivan. Fobias (2º ed.). Rio de Janeiro: Ediouro: Segmento-Duetto, 2005 (conceitos da Psicanálise, v. 2).

BuzzNet Tags: evitativa,esquiva

Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva

O TPOC (Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva) não é o TOC (Transtorno Obsessivo-compulsivo). Escrevi sobre as diferenças entre TOC e TPOC neste outro texto.

Um indivíduo com TOC pode ter concomitantemente o diagnóstico de TPOC. A diferença básica entre os dois transtornos é que o TOC é egodistônico, ou seja, o indivíduo reconhece os sintomas como algo errado que precisa ser mudado, já o TPOC é mais egossintônico, com sintomas em “sintonia” com o dia a dia e a forma de ser do indivíduo.

Causas

Gabbard (2006, p. 425) diz que indivíduos com TPOC “possuem uma boa dose de dúvida. Quando crianças, eles não se sentiram suficientemente valorizados ou amados por seus pais”. Este sentimento pode estar de acordo com a realidade (no caso de pais ausentes) ou não (no caso da necessidade da criança ser maior do que o esperado e do que os pais podem atender).

Indivíduos com TPOC se preocupam com a aceitação e essa preocupação ocasiona a maioria dos sintomas. Buscam a perfeição (inatingível) para conseguirem a aceitação que não sentiram na infância.

O medo de um eventual abandono ou rejeição faz com que as pessoas com Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva sejam rígidas, preocupadas, metódicas e perfeccionistas. Estes sintomas costumam ser contraproducentes afinal são justamente eles que contribuem para o afastamento das pessoas.

Sintomas e diagnóstico

“Relacionamentos íntimos são um problema significativo para os pacientes obsessivo-compulsivos” (GABBARD, 2006, 425). Pessoas com TPOC costumam ser metódicas, rígidas, teimosas e controladoras. Isso ocasiona o afastamentos das pessoas.

Atrasos não são aceitos por indivíduos com TPOC, mas eles mesmos se atrasam quando se preocupam demais com a perfeição na realização de uma tarefa.

As vezes a preocupação com detalhes e planejamento para se fazer algo é tão exagerada que o objetivo final se perde. Em outras palavras, o indivíduo perde mais tempo planejando como fará uma tarefa do que de fato executando a mesma, chegando a perder prazos, prejudicando-se no trabalho.

O trabalho vem em primeiro lugar, mesmo quando não há uma necessidade financeira aparente.

Enfim, o indivíduo com TPOC costuma ser rígido, teimoso, escrupuloso, precavido, controlador, metódico, excessivamente dedicado, perfeccionista, preocupado e detalhista. Tudo isso de forma exagerada.

O diagnóstico deve ser feito por um profissional da saúde mental (psicólogo ou psiquiatra) após avaliação detalhada. Esses profissionais têm condições de avaliar se os sintomas são, de fato, correspondentes ao Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva ou de algum outro transtorno.

Tratamento

Não existem remédios específicos para Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva. O tratamento é feito com psicoterapia.

Conforme mencionado acima, os sintomas do TPOC são egossintônicos. Ou seja, pessoas com Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva não vão procurar tratamento espontaneamente, porque não acham que tem algo errado com elas, a não ser que comecem a ter problemas de relacionamento ou no trabalho divido a grande necessidade de controle. Em geral, quando procuram tratamento por conta de problemas de relacionamento o fazem por exigência do cônjuge.

Na psicoterapia o paciente com TPOC tem condições de receber o apoio e a aceitação, supostamente faltosos, que tanto necessita. O psicólogo (não só no tratamento do TPOC) tem uma postura acolhedora e pode, no processo psicoterapêutico, mostrar ao paciente que aceita “suas imperfeições”, mesmo que essas sejam fruto da imaginação do paciente.

Com o passar do tempo, o paciente vai percebendo que suas supostas imperfeições não são catastróficas, aumentando a autoestima e aceitação, perdendo a necessidade de controle e perfeccionismo.

Psicólogo Fernando Parede

CRP 06 / 95263

Rua Itaqueri, 882, Mooca

Av. Dr. Gentil de Moura, 174, Ipiranga

(11) 2910-0697 / (11) 9.4011-9204

fernandoparede.com.br

Imagem: Grátis do pixabay

Referências:
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.
GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 p.

Flickr Tags: TPOC,#TPOC,Obsessivo-compulsiva,#Obsessivo-compulsiva

Diferenças entre TOC e TPOC (Transtorno Obsessivo-compulsivo x Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva)

Um mesmo indivíduo pode ter os dois diagnósticos ao mesmo tempo. Veja abaixo as principais diferenças.

TOC	TPOC
Há presença de obsessões1, compulsões2 ou ambas.	Não há obsessões, compulsões e nem pensamentos intrusivos.
As obsessões ou compulsões tomam tempo (p. ex., tomam mais de uma hora por dia) ou causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.	No TPOC são o planejamento e o controle que tomam tempo. “É tão preocupado com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários a ponto de o objetivo principal da atividade ser perdido.”
No TOC a rigidez está associada às obsessões e compulsões (p. ex, 60 passos para esterilizar o banheiro antes de tomar banho). O perfeccionismo não se estende, necessariamente para todas as coisas do dia a dia.	Demonstra perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (p. ex., não consegue completar um projeto porque seus padrões próprios demasiadamente rígidos não são atingidos.
No TOC o indivíduo pode deixar de ir trabalhar por não conseguir parar as compulsões.	É excessivamente dedicado ao trabalho e à produtividade em detrimento de atividades de lazer e amizades (não explicado por uma óbvia necessidade financeira).
A pessoa com TOC pode envolver outros membros da família em suas compulsões, movidas pelas obsessões.	Reluta em delegar tarefas ou trabalhar com outras pessoas a menos que elas se submetam à sua forma exata de fazer as coisas.
Às vezes as compulsões exigem um gasto exagerado, como por exemplo, com produtos de limpeza ou com as contas de água e luz, por tanto tomar banho.	Adota um estilo miserável de gastos em relação a si e a outros; o dinheiro é visto como algo a ser acumulado para futuras catástrofes.
Fonte: DSM-5 (2014, p. 237)	Fonte: DSM-5 (2014, p. 678, 679)

1 Obsessões são definidas por: - Pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e indesejados e que, na maioria dos indivíduos, causam acentuada ansiedade ou sofrimento. - O indivíduo tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação. 2 Compulsões são definidas por: - Comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que o indivíduo se sente compelido a executar em resposta a uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas. - Os comportamentos ou os atos mentais visam prevenir ou reduzir a ansiedade ou o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.

Conclusões

O TOC (Transtorno Obsessivo-compulsivo) se caracteriza por obsessões que geram compulsões. Por exemplo, a obsessão por não se contaminar pode gerar a compulsão por lavar as mãos. O medo obsessivo da casa explodir gera uma compulsão por verificar se o gás está vazando.

O TOC é diagnosticado quando a obsessão e a compulsão começam a atrapalhar outras áreas da vida. Quando, por exemplo, alguém não consegue sair de casa e ir trabalhar porque não consegue parar de verificar se a porta foi trancada ou então não consegue dormir porque precisa levantar toda hora para verificar se o fogão está devidamente desligado.

A obsessão pode gerar rituais detalhados que, se não forem seguidos, impedem o indivíduo de exercer suas atividades normais. Gabbard (2006, p. 203) dá um exemplo de um homem que só almoçava depois que sua mãe seguisse um ritual de 58 passos. Se ela não os seguisse detalhadamente teria que começar tudo de novo ou então o sujeito não almoçava. Ou seja, o TOC pode afetar inclusive (direta ou indiretamente) outros membros da família.

O TPOC (Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva) se caracteriza por perfeccionismos e controles excessivos. Não há, no TPOC, as obsessões e pensamentos intrusivos como no TOC. O TPOC tem, por padrão, a preocupação com a ordem, o perfeccionismo e o controle. O diagnóstico do TPOC é dado quando se observa que o controle e perfeccionismo impedem a realização da tarefa final. Ou seja, um indivíduo pode perder tanto tempo planejando como fará uma tarefa que não consegue de fato fazê-la. A execução da tarefa não acontece porque o planejamento nunca atinge o grau de perfeccionismo exigido pelo indivíduo. No trabalho, por exemplo, a pessoa com TPOC pode se prejudicar por perder prazos já que usou a maior parte do tempo para planejar do que para executar o serviço.

Fernando Parede

CRP 06/95263

Rua Itaqueri, 882, Mooca

Av. Dr. Gentil de Moura, 174, Ipiranga

(11) 2910-0697 / (11) 9.4011-9204

fernandoparede.com.br

Referências:

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.

GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 p.

Flickr Tags: #TOC,TOC,#TPOC,TPOC

Porque os Transtornos da Personalidade são divididos em grupos

Os Transtornos da Personalidade são divididos em grupos no DSM-5. A saber:

Grupo A: Transtorno da Personalidade Paranoide, Transtorno da Personalidade Esquizoide e Transtorno da Personalidade Esquizotípica.

Grupo B: Transtorno da Personalidade Borderline, Transtorno da Personalidade Antissocial, Transtorno da Personalidade Narcisista e Transtorno da Personalidade Histriônica.

Grupo C: Transtorno da Personalidade Obsessivo-compulsiva, Transtorno da Personalidade Dependente e Transtorno da Personalidade Evitativa.

A divisão em grupos

O DSM-5 (2014, p. 646) diz que “os transtornos da personalidade estão reunidos em três grupos, com base em semelhanças descritivas”. Por isso, como já citei neste texto, os Transtornos da Personalidade do Grupo A se agrupam por serem excêntricos ou estranhos. Os do Grupo B têm em comum a dramaticidade, imprevisibilidade e a irregularidade nas formas de ser e agir. Já os do Grupo C se assemelham pela ansiedade e receosidade.

Mas, atenção! O próprio DSM-5 (2014) demonstra, citando pesquisas, que o indivíduo pode ter concomitância entre grupos diferentes. Ou seja, um indivíduo pode ter traços predominantemente borderlines, mas também apresentar traços de outro transtorno de outro grupo como, por exemplo, traços paranoides.

Abaixo colocarei os Critérios Diagnósticos Gerais do DSM-5 (2014, p. 646) para Transtorno da Personalidade e, depois, os critérios semelhantes em cada transtorno, por grupo:

A. Um padrão persistente de experiência interna e comportamento que se desvia acentuadamente das expectativas da cultura do indivíduo. Esse padrão manifesta-se em duas (ou mais) das seguintes áreas:

1. Cognição (i.e., formas de perceber e interpretar a si mesmo, outras pessoas e eventos).

2. Afetividade (i.e., variação, intensidade, labilidade e adequação da resposta emocional).

3. Funcionamento interpessoal.

4. Controle de impulsos.

B. O padrão persistente é inflexível e abrange uma faixa ampla de situações pessoais e sociais.

C. O padrão persistente provoca sofrimento clinicamente significativo e prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. O padrão é estável e de longa duração, e seu surgimento ocorre pelo menos a partir da adolescência ou do início da fase adulta.

E. O padrão persistente não é mais bem explicado como uma manifestação ou consequência de outro transtorno mental.

F. O padrão persistente não é atribuível aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou a outra condição médica (p. ex., traumatismo craniencefálico).

Observem que os padrões acima, de forma mais ou menos intensa (dependendo do transtorno), estão presentes em todos os Transtornos da Personalidade.

Critérios semelhantes em cada grupo

Critérios semelhantes do Grupo A (características excêntricas ou estranhas)

Paranoide

- Suspeita, sem embasamento suficiente, de estar sendo explorado, maltratado ou enganado por outros. (Estranha)

- Preocupa-se com dúvidas injustificadas acerca da lealdade ou da confiabilidade de amigos e sócios. (Estranha)

- Reluta em confiar nos outros devido a medo infundado de que as informações serão usadas maldosamente contra si. (Estranha)

- Percebe significados ocultos humilhantes ou ameaçadores em comentários ou eventos benignos. (Excêntrica)

- Percebe ataques a seu caráter ou reputação que não são percebidos pelos outros e reage com raiva ou contra-ataca rapidamente. (Estranha)

- Tem suspeitas recorrentes e injustificadas acerca da fidelidade do cônjuge ou parceiro sexual. (Estranha)

Esquizoide

- Não deseja nem desfruta de relações íntimas, inclusive ser parte de uma família. (Excêntrica)

- Quase sempre opta por atividades solitárias. (Estranha e Excêntrica)

- Tem prazer em poucas atividades, por vezes em nenhuma. (Estranha e Excêntrica)

- Mostra-se indiferente ao elogio ou à crítica de outros. (Estranha e Excêntrica)

Esquizotípica

- Ideias de referência (excluindo delírios de referência). (Estranha e Excêntrica)

- Crenças estranhas ou pensamento mágico que influenciam o comportamento e são inconsistentes com as normas subculturais (p. ex., superstições, crença em clarividência, telepatia ou “sexto sentido”; em crianças e adolescentes, fantasias ou preocupações bizarras). (Estranha e Excêntrica)

- Experiências perceptivas incomuns, incluindo ilusões corporais. (Estranha e Excêntrica)

- Pensamento e discurso estranhos (p. ex., vago, circunstancial, metafórico, excessivamente elaborado ou estereotipado). (Estranha)

- Desconfiança ou ideação paranoide. (Estranha)

- Afeto inadequado ou constrito. (Excêntrica)

- Comportamento ou aparência estranha, excêntrica ou peculiar.

- Ansiedade social excessiva que não diminui com o convívio e que tende a estar associada mais a temores paranoides do que a julgamentos negativos sobre si mesmo. (Estranha e Excêntrica)

Critérios semelhantes do Grupo B (características dramáticas, imprevisíveis e irregulares)

Antissocial

- Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção. (Irregular)

- Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal. (Imprevisível)

- Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro. (Irregular)

- Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas. (Irregular)

- Descaso pela segurança de si ou de outros. (Imprevisível)

- Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras. (Irregular)

Borderline

- Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Dramática)

- Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização. (Imprevisível e irregular)

- Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo. (Imprevisível e irregular)

- Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Irregular)

- Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante. (Dramática e irregular)

- Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias). (Imprevisível e irregular) 

Histriônica

- Desconforto em situações em que não é o centro das atenções. (Dramática)

- A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor inadequado ou provocativo. (Irregular)

- Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções. (Imprevisível)

- Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes. (Dramática e Irregular)

- Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções. (Dramática)

- Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são. (Imprevisível e Irregular) 

Narcisista

Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes). (Irregular)

- É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal. (Irregular)

- Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada. (Irregular)

- Demanda admiração excessiva. (Dramática)

- Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas). (Irregular)

- É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins). (Imprevisível)

- Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros. (Imprevisível)

- É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam. (Dramática e irregular)

- Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes. (Imprevisível e Irregular)

Critérios semelhantes do Grupo C (características ansiosas e receosas)

Evitativa

- Evita atividades profissionais que envolvam contato interpessoal significativo por medo de crítica, desaprovação ou rejeição. (Receosa)

- Não se dispõe a envolver-se com pessoas, a menos que tenha certeza de que será recebido de forma positiva. (Ansiosa e Receosa)

- Mostra-se reservado em relacionamentos íntimos devido a medo de passar vergonha ou de ser ridicularizado. (Ansiosa e Receosa)

- Preocupa-se com críticas ou rejeição em situações sociais. (Ansiosa)

- Vê a si mesmo como socialmente incapaz, sem atrativos pessoais ou inferior aos outros. (Ansiosa e Receosa)

- Reluta de forma incomum em assumir riscos pessoais ou se envolver em quaisquer novas atividades, pois estas podem ser constrangedoras. (Ansiosa e Receosa)

Dependente

- Tem dificuldades em tomar decisões cotidianas sem uma quantidade excessiva de conselhos e reasseguramento de outros. (Receosa)

- Precisa que outros assumam responsabilidade pela maior parte das principais áreas de sua vida. (Receosa)

- Tem dificuldades em manifestar desacordo com outros devido a medo de perder apoio ou aprovação. (Nota: Não incluir os medos reais de retaliação.) (Ansiosa e receosa)

- Apresenta dificuldade em iniciar projetos ou fazer coisas por conta própria (devido mais a falta de autoconfiança em seu julgamento ou em suas capacidades do que a falta de motivação ou energia). (Receosa)

- Vai a extremos para obter carinho e apoio de outros, a ponto de voluntariar-se para fazer coisas desagradáveis. (Ansiosa)

- Sente-se desconfortável ou desamparado quando sozinho devido a temores exagerados de ser incapaz de cuidar de si mesmo. (Ansiosa e Receosa)

- Busca com urgência outro relacionamento como fonte de cuidado e amparo logo após o término de um relacionamento íntimo. (Ansiosa e Receosa)

- Tem preocupações irreais com medos de ser abandonado à própria sorte. (Ansiosa e Receosa)

Obsessivo-compulsiva

- É tão preocupado com detalhes, regras, listas, ordem, organização ou horários a ponto de o objetivo principal da atividade ser perdido. (Ansiosa e Receosa)

- Demonstra perfeccionismo que interfere na conclusão de tarefas (p. ex., não consegue completar um projeto porque seus padrões próprios demasiadamente rígidos não são atingidos). (Ansiosa e Receosa)

- É excessivamente dedicado ao trabalho e à produtividade em detrimento de atividades de lazer e amizades (não explicado por uma óbvia necessidade financeira). (Ansiosa e Receosa)

- É excessivamente consciencioso, escrupuloso e inflexível quanto a assuntos de moralidade, ética ou valores (não explicado por identificação cultural ou religiosa). (Ansiosa e Receosa)

- É incapaz de descartar objetos usados ou sem valor mesmo quando não têm valor sentimental. (Ansiosa e Receosa)

- Reluta em delegar tarefas ou trabalhar com outras pessoas a menos que elas se submetam à sua forma exata de fazer as coisas. (Receosa)

- Adota um estilo miserável de gastos em relação a si e a outros; o dinheiro é visto como algo a ser acumulado para futuras catástrofes. (Ansiosa e Receosa)

O objetivo deste blog é postar informações sobre os Transtornos da Personalidade. Eu como autor, também aprendo sobre o tema. Por isso se você tem alguma dúvida, sugestão, curiosidade ou correção a fazer, não deixe de publicá-la nos comentários. Será um prazer postá-las.

Fernando Parede

CRP 06/95263

Rua Itaqueri, 882, Mooca, São Paulo – SP

(11) 2910-0697 / (11) 9.4011-9204

fernandoparede.com.br

Referência:

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.

Flickr Tags: #transtornos_da_personalidade,transtornos_da_personalidade

Transtorno da Personalidade Histriônica

Este transtorno se encontra no Grupo B dos Transtornos da Personalidade, junto ao Transtorno da Personalidade Borderline, Transtorno da Personalidade Narcisista e o Transtorno da Personalidade Antissocial. Se caracteriza por “um padrão difuso de emocionalidade e busca de atenção em excesso que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos” (DSM-5, 2014). Alguns estudos apontam prevalência maior em mulheres.

Os Transtornos da Personalidade se caracterizam por um padrão de comportamentos não esporádicos, ou seja, como uma forma de ser, lidar e se relacionar constante. Os comportamentos histriônicos podem ser induzidos pelo uso de substâncias ou por outra enfermidade médica, mas dessa forma seriam sintomas e não o transtorno em si (DSM-5, 2014).

Sintomas e Diagnóstico

De acordo com o DSM-5 (2014) pessoas com Transtorno da Personalidade Histriônica apresentam pelo menos cinco dos aspectos apontados abaixo:

1. Desconforto em situações em que não é o centro das atenções.

Por exemplo, querer chamar mais atenção que o aniversariante numa festa ou querer chamar mais atenção que a noiva em um casamento. Querer aparecer em todas as filmagens.

2. A interação com os outros é frequentemente caracterizada por comportamento sexualmente sedutor inadequado ou provocativo.

Se utiliza de comportamentos provocantes para ser o centro das atenções.

3. Exibe mudanças rápidas e expressão superficial das emoções.

Principalmente quando a tentativa de se colocar em foco não tem o sucesso esperado.

4. Usa reiteradamente a aparência física para atrair a atenção para si.

Querer se cuidar e ter um corpo bonito não é necessariamente ser histriônico. Este tópico diz respeito à maneira como a pessoa se exibe, por exemplo usando decotes provocantes para chamar a atenção para si em ambiente sociais.

5. Tem um estilo de discurso que é excessivamente impressionista e carente de detalhes.

6. Mostra autodramatização, teatralidade e expressão exagerada das emoções.

Assim conseguindo chamar mais atenção para si.

7. É sugestionável (i.e., facilmente influenciado pelos outros ou pelas circunstâncias).

Sendo assim podem mudar de opinião facilmente, devido às influências de pessoas autoritárias ou modismos.

8. Considera as relações pessoais mais íntimas do que na realidade são.

Frequentemente acham que uma conversa tem segundas intenções e que as pessoas que se aproximam querem se envolver emocional ou sexualmente.

Tratamento

O uso de medicamentos pode ser necessário para controle e redução dos sintomas.

Horowitz e Lerner (2013) descrevem um tratamento psicoterapêutico dividido em quatro fases: estabilização do estado; modificação do estilo comunicativo e de defesas; modificação e integração de padrões interpessoais e, por fim; término do tratamento.

Em outras palavras, resumidamente, a fase um é direcionada a ajudar o paciente a pensar antes de agir. A fase dois se destina a ensinar/ajudar o paciente a refletir sobre suas decisões e interações de forma mais racional em vez de fazer suposições (critério 08) irracionais sobre outras pessoas. A fase três tem o objetivo de identificar e modificar os padrões mal-adaptativos e repetitivos de relacionamento, como por exemplo a teatralidade e expressões exageradas de emoções (critério 06), que na percepção do histriônico pode parecer funcional, mas que atrai indivíduos exploradores. A quarta fase, final, consiste no manejo do término da psicoterapia e no preparo para o desligamento do vínculo.

Os autores salientam que cada paciente exige uma adequação da técnica psicoterapêutica a ser utilizada.

Fernando Parede

CRP 06 / 95263

Rua Itaqueri, 882, Mooca

Av. Dr. Gentil de Moura, 174, Ipiranga

(11) 2910-0697 / (11) 9.4011-9204

fernandoparede.com.br

Imagem: Grátis do pixabay
Referências
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.
HOROWITZ, M. J; LEMER, U. Tratamento do transtorno da personalidade histriônica. In: CLARKIN, J. F; FONAGY, P; GABBARD, G. O. Orgs. Psicoterapia Psicodinâmica para transtornos da personalidade: Um manual clínico. Porto Alegre: Artmed, 2013. pp. 303-323.

Technorati Tags: #histriônica

Transtorno de Personalidade Antissocial

O comportamento antissocial pode ser observado em outras psicopatologias em maior ou menor grau, como por exemplo no Transtorno de Personalidade Narcisista. Na monografia da pós-graduação escrevi sobre as possibilidades de trabalho psicoterapêutico na Psicoterapia Breve frente às tendências antissociais. Entretanto, como já questionado em outro texto neste blog: Os pacientes com Transtorno de Personalidade Antissocial são casos de psiquiatria e psicoterapia ou são um caso de polícia? Alguns classificam este transtorno como intratável, mas existe uma variação, mesmo dentro da mesma categoria, que pode ir daqueles intratáveis àqueles que podem receber atenção clínica sob algumas condições.

Causas

Estudos apontam uma série de possibilidades tanto internas (biológicas/genéticas) quanto externas (ambiente conturbado, história de abuso, traumas). Entretanto, como aponta Gabbard (2006) essas não seriam as únicas causas (externas) já que os crimes “do colarinho branco” são cometidos por pessoas que não necessariamente passaram por estas situações. Existem prevalências (mais comum em homens do que em mulheres) mas o que definirá o diagnóstico é o conjunto de sintomas apontado abaixo.

Sintomas e diagnóstico

Diferente dos pacientes que têm tendência antissocial como sintoma de algum outro transtorno, os antissociais apresentam um conjunto de sintomas que definem o Transtorno da Personalidade Antissocial.

O Transtorno da Personalidade Antissocial encontra-se no Grupo B dos transtornos da personalidade classificados no DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais – 5º edição). Neste grupo, além do Antissocial se encontram o Transtorno da Personalidade Borderline, Transtorno da Personalidade Narcisista e Transtorno da Personalidade Histriônica.

No DSM-5 o Transtorno da Personalidade Antissocial é classificado em três capítulos. No capítulo referente aos transtornos da personalidade propriamente, no capítulo referente aos Transtornos de Conduta externalizantes, onde se encontram também os critérios diagnósticos para Piromania e Cleptomania e no capítulo intitulado “Transtornos Relacionados a Substâncias e Transtornos Aditivos”.

Conforme já mencionei em outros textos, os Transtornos da Personalidade se caracterizam por um padrão disfuncional de comportamentos e formas específicas de relacionamento. Sendo assim, colocarei neste tópico o que no DSM-5 (p. 659) está descrito como Critérios Diagnósticos, mas que se refere também aos sintomas:

A. Um padrão difuso de desconsideração e violação dos direitos das outras pessoas que ocorre desde os 15 anos de idade, conforme indicado por três (ou mais) dos seguintes:

1. Fracasso em ajustar-se às normas sociais relativas a comportamentos legais, conforme indicado pela repetição de atos que constituem motivos de detenção.

2. Tendência à falsidade, conforme indicado por mentiras repetidas, uso de nomes falsos ou de trapaça para ganho ou prazer pessoal.

3. Impulsividade ou fracasso em fazer planos para o futuro.

4. Irritabilidade e agressividade, conforme indicado por repetidas lutas corporais ou agressões físicas.

5. Descaso pela segurança de si ou de outros.

6. Irresponsabilidade reiterada, conforme indicado por falha repetida em manter uma conduta consistente no trabalho ou honrar obrigações financeiras.

7. Ausência de remorso, conforme indicado pela indiferença ou racionalização em relação a ter ferido, maltratado ou roubado outras pessoas.

B. O indivíduo tem no mínimo 18 anos de idade.

C. Há evidências de transtorno da conduta com surgimento anterior aos 15 anos de idade.

D. A ocorrência de comportamento antissocial não se dá exclusivamente durante o curso de esquizofrenia ou transtorno bipolar.

A diferença entre Transtorno da Conduta e o Antissocial não está apenas na idade. O Transtorno da Conduta tem características e critérios diagnósticos próprios e pode aparecer, inclusive, em maiores de 18 anos. Os critérios acima referem-se exclusivamente ao Transtorno da Personalidade Antissocial.

Gabbard (2006) explica que a nomenclatura para o Transtorno de Personalidade Antissocial sofreu alterações ao longo da história. Nas versões anteriores do DSM esta categoria já foi nomeada como Sociopata e Psicopata. Para fins didáticos o autor se refere aos psicopatas como aqueles com um grau elevado do transtorno, considerados intratáveis por outros autores, expondo um continuum que vai desde a psicopatia em um extremo até outros transtornos que apresentam o comportamento antissocial como sintoma e não como o transtorno em si.

Tratamento

Como vimos acima o tratamento vai depender do grau do transtorno. Meloy e Yakeley (2013) apontam pesquisas em que a psicoterapia psicodinâmica de longo prazo se demonstra mais eficaz, entretanto a psicoterapia de grupo, de família ou de outras abordagens teóricas, como a cognitivo-comportamental por exemplo, também podem funcionar. O atendimento multiprofissional em unidades de internação também pode demonstrar bons resultados.

Esses resultados vão variar de paciente para paciente. O tratamento medicamentoso pode se fazer necessário para conter alguns sintomas, como a impulsividade.

Fernando Parede

CRP 06 / 95263

Rua Itaqueri, 882, Mooca

Av. Dr. Gentil de Moura, 174, Ipiranga

(11) 2910-0697 / (11) 9.4011-9204

fernandoparede.com.br

Imagem: Grátis do pixabay
Referências

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.

GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 p.

MELOY, J. R; YAKELEY, J. Tratamento psicodinâmico do transtorno da personalidade antissocial. In: CLARKIN, J. F; FONAGY, P; GABBARD, G. O. Orgs. Psicoterapia Psicodinâmica para transtornos da personalidade: Um manual clínico. Porto Alegre: Artmed, 2013. pp. 324-348.

PAREDE, F. Psicoterapia breve e tendência antissocial – possibilidades do trabalho psicoterapêutico. Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Psicologia Clínica, área de concentração em Psicoterapia Breve Psicodinâmica (Latu Sensu). EPSO – Escola de Psicologia de São Paulo do IPPESP – Instituto Paulista de Psicologia, Estudos Sociais e Pesquisa. São Paulo, 2012, 33p.

Technorati Tags: #antissocial,#t_p_antissocial,#transtorno_da_personalidade

Transtorno de Personalidade Narcisista

Um pouco de amor-próprio é normal e até desejável. Mas, como saber se esse amor-próprio é patológico? A diferença está nas relações interpessoais. O narcisista se aproxima das pessoas quando pode se beneficiar dessa aproximação e se afasta quando a relação demanda necessidades próprias do outro.

Imagine um adolescente, um homem de 30 anos e um de 45 em frente ao espelho. Imagine que todos eles passam pelo menos 45 minutos em frente o espelho se arrumando antes de sair de casa ou logo ao acordar. Este comportamento é compatível com todas as faixas etárias mencionadas acima? Claramente não! Um adolescente, preocupado com as mudanças corporais e ansiedades próprias da adolescência passará muito mais tempo em frente ao espelho. O homem na faixa dos 45 anos também, já que passa a se preocupar com o envelhecimento, diferente do jovem na faixa dos 30 anos.

O termo narcisista vem da mitologia grega, que conta a estória de Narciso, um jovem apaixonado pelo próprio reflexo. Sendo assim, o Transtorno de Personalidade Narcisista pode ser entendido como uma patologia que leva a autoadmiração constante e uma autoimagem inflada e supervalorizada.

Gabbard (2006) cita dois tipos de paciente com Transtorno da Personalidade Narcisista: O narcisista distraído (também descrito pelo DSM) e o narcisista hipervigilante.

Enquanto o distraído “se engrandece” para diminuir a percepção alheia sobre seus defeitos o hipervigilante “se esconde” para que seus defeitos não sejam vistos.

O narcisista distraído é arrogante e agressivo, não se importando com as reações dos outros, sempre querendo ser o centro das atenções. Já o narcisista hipervigilante é altamente sensível às reações dos outros, dirigindo a atenção mais para os outros do que para si, evitando ser o centro das atenções.

A vergonha é um fator comum entre os dois tipos.

Narcisismo hipervigilante é diferente de Transtorno da Personalidade Evitativa. Como o foco do texto é o Transtorno da Personalidade Narcisista deixarei para expor essas diferenças em outro texto.

Kernberg (2013) expõe três níveis de gravidade do Transtorno, que varia em um continuum entre um grau mais leve, que parece neurótico, um grau intermediário e um grau mais grave, com funcionamento borderline. Diz também que alguns narcisistas podem ter um funcionamento antissocial (foco do próximo texto), entretanto deixa claro que o Transtorno de Personalidade Antissocial, a Síndrome do Narcisismo Maligno e o Transtorno da Personalidade Narcisista são psicopatologias diferentes, mesmo que ambas possam apresentar comportamento antissocial.

Em seu capítulo, Kernberg (2013) foca na exposição do nível intermediário e expõe características que destacarei no tópico dos sintomas.

Causas

Azevedo (2016) afirma que “a causa exata da desordem de personalidade narcisista não é conhecida”, entretanto expõe algumas explanações de outros autores sobre possíveis causas, como a vulnerabilidade biológica, interação social com cuidadores na infância entre outras.

Se por um lado o Transtorno da Personalidade Narcisista pode ser ocasionado por mimos excessivos na infância, por outro lado pode se desenvolver pela negligência dos pais/cuidadores aos cuidados infantis.

Sintomas

Neste tópico apresentarei primeiramente os sintomas evidenciados por Kernberg (2013) e posteriormente os sintomas elencados no DSM-5.

Kernberg (2013) ao se referir ao nível intermediário da psicopatologia, apresenta quatro características essenciais.

1. Patologia do Self. Egocentrismo excessivo, evitando a realidade contrária à imagem inflada que os narcisistas têm deles mesmos. Self é um termo técnico que significa (resumidamente) a percepção de si. Egocentrismo é a necessidade de ser o centro das atenções.

2. Patologia do relacionamento com os outros. Inveja imoderada, tanto consciente quanto inconsciente. Incapacidade de relacionar-se a longo prazo e empatizar.

3. Patologia do superego. Déficit em experimentar tristeza ou luto. Pode ocasionar comportamento antissocial crônico. Superego é um termo da Psicanálise. Entende-se por superego (resumidamente) a estrutura psicológica formada pelos conceitos de certo e errado, valores morais.

4. Sensação crônica de vazio e tédio. Esta sensação ocasiona o desejo por constante estimulação, seja afetiva ou artificial (pelo uso de drogas).

Abaixo, segue a tabela descritiva do DSM-5 (p. 669) para os critérios diagnósticos do Transtorno da Personalidade Narcisista. Apesar de a tabela se referir aos critérios diagnósticos, prefiro mencioná-la no tópico dos sintomas. Conforme citado acima, o DSM-5 se refere mais ao estilo distraído e não ao hipervigilante, evidenciados por Gabbard (2006).

Um padrão difuso de grandiosidade (em fantasia ou comportamento), necessidade de admiração e falta de empatia que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

1. Tem uma sensação grandiosa da própria importância (p. ex., exagera conquistas e talentos, espera ser reconhecido como superior sem que tenha as conquistas correspondentes).

2. É preocupado com fantasias de sucesso ilimitado, poder, brilho, beleza ou amor ideal.

3. Acredita ser “especial” e único e que pode ser somente compreendido por, ou associado a, outras pessoas (ou instituições) especiais ou com condição elevada.

4. Demanda admiração excessiva.

5. Apresenta um sentimento de possuir direitos (i.e., expectativas irracionais de tratamento especialmente favorável ou que estejam automaticamente de acordo com as próprias expectativas).

6. É explorador em relações interpessoais (i.e., tira vantagem de outros para atingir os próprios fins).

7. Carece de empatia: reluta em reconhecer ou identificar-se com os sentimentos e as necessidades dos outros.

8. É frequentemente invejoso em relação aos outros ou acredita que os outros o invejam.

9. Demonstra comportamentos ou atitudes arrogantes e insolentes.

Diagnóstico

Apesar dos sintomas descritos acima serem bastante elucidativos o diagnóstico deve ser feito por profissionais da saúde mental (psicólogos e psiquiatras). Como já mencionei em outras postagens, os textos do blog não têm por objetivo fornecer informações para autodiagnóstico ou diagnóstico de um familiar.

Muitas vezes os pacientes narcisistas chegam ao consultório pela insistência de um familiar. Dificilmente procurarão ajuda espontaneamente.

O médico psiquiatra ou o psicólogo pode se apoiar nos critérios diagnósticos do DSM mas estará munido do conhecimento técnico e profissional sobre o diagnóstico diferencial e as características associadas que apoiam o diagnóstico.

Tratamento

“Tanto Kernberg quanto Kohut acreditavam que a psicanálise é o tratamento de escolha para a maior parte dos pacientes com transtorno da personalidade narcisista. Devido às limitações práticas de tempo e dinheiro, muitos dos pacientes também são vistos em psicoterapia expressiva-de apoio, com uma predominância de técnicas expressivas em sessões uma ou duas vezes por semana” (GABBARD, 2006, p. 368).

É importante ressaltar que aspectos narcisistas podem aparecer em todos os pacientes (e psicoterapeutas) independente de haver transtorno da personalidade narcisista. Estes aspectos podem minar o tratamento psicoterapêutico.

O paciente narcisista tem muita dificuldade em admitir certa dependência às interpretações psicoterapêuticas, levando a desistência ou então à ilusão de que se usa o terapeuta, como se toda sessão fosse a primeira, em que o paciente chega, “pega o que precisa” e vai embora.

“Podemos resumir brevemente os principais prognósticos negativos que surgem nesta categoria global de pacientes narcisistas ‘quase intratáveis’ como abrangendo o seguinte: ganho secundário da doença (…); comportamento antissocial grave; (…) abuso de drogas e álcool (…); arrogância invasiva” (KERNBERG, 2013, p. 293).

Enfim, o clínico deverá avaliar cuidadosamente o prognóstico para determinar o manejo do tratamento ou até mesmo fazer indicações para outros profissionais. É importante saber das próprias limitações para diferenciar um mau prognóstico de uma limitação pessoal.

Pessoalmente tenho pouca experiência com pacientes narcisistas, por isso a escolha de utilizar tantos trechos de autores, na íntegra, entre aspas, pois não encontrei explicações baseadas na minha trajetória.

Oque tenho observado e que inclusive será foco de um próximo texto, são os resultados positivos em atendimento familiar, cujo um dos integrantes apresenta traços de Transtorno de Personalidade Narcisista. Como apontado por Azevedo (2016) no tópico das causas, observo carências ambientais que necessitam de atendimento tanto quanto o próprio paciente identificado. Os resultados têm se demonstrado promissores.

O termo “ambientais”, neste caso, refere-se às relações interpessoais, às pessoas que nos cercam.

Fernando Parede

CRP 06 / 95263

Rua Itaqueri, 882, Mooca, São Paulo – SP

(11) 2910-0697 / (11) 9.4011-9204

fernandoparede.com.br

Imagem: Grátis do pixabay.

Referências

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.

AZEVEDO, T. Narcisismo: Causas, sintomas, diagnóstico, tratamento. Disponível em: <http://psicoativo.com/2016/01/narcisismo-causas-sintomas-diagnostico-tratamento.html>. Acesso em 03/09/2016.

GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 p.

KERNBERG, O. F. Transtorno da Personalidade Narcisista. In: CLARKIN, J. F; FONAGY, P; GABBARD, G. O. Orgs. Psicoterapia Psicodinâmica para transtornos da personalidade: Um manual clínico. Porto Alegre: Artmed, 2013. pp. 273-302.

Technorati Tags: Narcisismo,Narcisista

Transtorno de Personalidade Borderline

O Transtorno de Personalidade Borderline é o ponto de referência para todos os Transtornos de Personalidade do Grupo B do DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). Sua definição é mais clara quando se descreve o paciente acometido pelo transtorno e na comparação com outras desordens mentais.

Há possibilidade de sobreposição de diagnósticos, principalmente nos Transtornos de Personalidade do Grupo B (GABBARD, 2006). Ou seja, o paciente borderline pode ter aspectos de outros transtornos de personalidade. Para uma definição mais clara colocarei abaixo a descrição DSM-V para o transtorno. Contudo quero deixar claro que essa descrição, por si só, não é parâmetro para diagnóstico, que deve ser feito pelo psiquiatra ou psicólogo, pois estes profissionais têm condições de avaliar todos os aspectos do paciente e diferenciar cada transtorno.

Critérios Diagnósticos         301.83 (F60.3)

_____________________________________________________________________

Um padrão difuso de instabilidade das relações interpessoais, da autoimagem e dos afetos e de impulsividade acentuada que surge no início da vida adulta e está presente em vários contextos, conforme indicado por cinco (ou mais) dos seguintes:

1. Esforços desesperados para evitar abandono real ou imaginado. (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)

2. Um padrão de relacionamentos interpessoais instáveis e intensos caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização.

3. Perturbação da identidade: instabilidade acentuada e persistente da autoimagem ou da percepção de si mesmo.

4. Impulsividade em pelo menos duas áreas potencialmente autodestrutivas (p. ex., gastos, sexo, abuso de substância, direção irresponsável, compulsão alimentar). (Nota: Não incluir comportamento suicida ou de automutilação coberto pelo Critério 5.)

5. Recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou de comportamento automutilante.

6. Instabilidade afetiva devida a uma acentuada reatividade de humor (p. ex., disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade intensa com duração geralmente de poucas horas e apenas raramente de mais de alguns dias).

7. Sentimentos crônicos de vazio.

8. Raiva intensa e inapropriada ou dificuldade em controlá-la (p. ex., mostras frequentes de irritação, raiva constante, brigas físicas recorrentes).

9. Ideação paranoide transitória associada a estresse ou sintomas dissociativos intensos.

Apesar do diagnóstico parecer fácil pela descrição do DSM, vários aspectos devem ser considerados. Em entrevista a Claudia Tenório do canal Vida Melhor (Rede Vida), a psicanalista Taty Ades explica que o paciente borderline também tem oscilação de humor como um bipolar, entretanto o borderline não tem uma explicação biológica/cerebral como o bipolar. Esclarece ainda que o autoflagelo (se machucar de propósito) e a compulsão, por exemplo, são sintomas que aparecem em diversas desordens mentais e não só no Transtorno de Personalidade Borderline.

A medicação neste caso não é específica para o transtorno, mas sim direcionada aos sintomas, que podem variar e assemelharem-se aos sintomas de Depressão, Transtorno Bipolar entre outros transtornos. Isso não significa que tratar os sintomas, por exemplo de depressão, em um paciente que apresente estes sintomas seja suficiente para o tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline.

O adulto borderline tem sentimentos de abandono que vem desde a infância, por isso recorre ao autoflagelo ou a tentativa de suicídio para “prevenir” o abandono, investindo sempre em relações que julga estável.

Gabbard apud Kernberg (2006) menciona que paciente borderline estão sempre revivendo uma crise infantil que influencia o comportamento na fase adulta, fazendo com que o paciente veja as pessoas (e o psicoterapeuta também) de acordo com essas experiências. Por isso consideram as pessoas como “possíveis ameaças” já que na infância tiveram experiências traumáticas. Veem as pessoas como todas boas ou todas ruins, não tendo um “meio termo”. Ou seja, há uma dificuldade em reconhecer que as pessoas podem ter qualidades e defeitos ao mesmo tempo.

De certa forma isso também ocorre em relação ao terapeuta, que por exemplo, ao negar atender o telefonema de um paciente borderline num domingo de madrugada pode passar de “salvador” a “cruel e despreocupado” na mente do paciente. Por isso, a aliança terapêutica com o paciente é difícil, independente da técnica psicoterapêutica utilizada.

Cada paciente apresentará desafios singulares e a técnica psicoterapêutica deve ser ajustada a cada um. Pode ser que um paciente acredite que precisa de sessões mais longas ou mais de uma sessão por semana e, na hipótese dessas crenças não serem de fato justificáveis, a recusa do terapeuta em atender estas expectativas pode ser entendida como uma privação cruel. Como já mencionado acima, para os borderlines, ou as pessoas são inteiramente boas ou inteiramente más, por isso a delimitação de limites pode ser entendida de forma maléfica.

O tratamento em conjunto a psiquiatria pode induzir o paciente a ver o médico psiquiatra como “aquele que não me ouve, só me dá remédios” e o psicólogo como “aquele que me dá ouvidos e me entende”, por outro lado esta situação pode ser invertida e o paciente pode ver o psiquiatra como “aquele que me dá o remédio que vai me tratar” e o psicólogo como “aquele que só quer falar de coisas dolorosas”. Essa visão que o paciente tem dos profissionais envolvidos em seu tratamento precisa ser entendida e esclarecida, ajudando o paciente a entender e introjetar os aspectos bons e ruins das pessoas e até os aspectos dele próprio, projetado nos outros.

Introjeção e projeção são mecanismos de defesa, dentre os vários existentes.

Bateman e Fonagy (2013) defendem o Tratamento Baseado na Mentalização (TBM). Falarei sobre o tratamento mais a frente, porém, no que diz respeito à definição do paciente borderline e seu comportamento vale uma explicação do que é a mentalização e como ela é prejudicada no paciente borderline.

Mentalização é a capacidade de entender os estados mentais. Estados mentais podem ser determinados interna ou externamente. Internamente: quando sentimos algo após um pensamento, por exemplo. Externamente: quando alguém nos provoca uma sensação, após uma crítica, por exemplo.

Segundo os autores, pacientes borderlines tem problemas com a mentalização, não conseguindo reconhecer os estados mentais (próprios ou dos outros). A mentalização é prejudicada após algum trauma psicológico. Mas ATENÇÃO, a inibição da mentalização pode ocorrer mesmo sem trauma. Ou seja, o trauma não é condição exclusiva para a formação da personalidade borderline.

Bateman e Fonagy (2013) dizem, inclusive, que a mentalização dos borderlines é normal, exceto nos relacionamentos de apego, em que tendem a interpretar mal as mentes (própria e dos outros).

Ao mesmo tempo em que o paciente com Transtorno de Personalidade Borderline frequenta a terapia sem faltar, deposita no terapeuta uma transferência negativa.

Transferência é um conceito da Psicanálise. Em suma, significa reviver, no presente, aspectos do passado. Transferência negativa: reviver aspectos ruins. Transferência positiva: reviver aspectos bons. Por exemplo, a raiva que um paciente sentiu, pelo pai ou pela mãe, na infância, pode ressurgir transferida ao terapeuta, na idade adulta.

Como já citado acima, é pela transferência que o paciente entende o psicoterapeuta ou médico psiquiatra como todo bom ou todo ruim. A transferência, como mencionado por Gabbard (2006) é cindida e dividida.

Tratamento

O tratamento farmacológico é mais destinado aos sintomas do que ao transtorno em si. Não existe um remédio específico para Transtorno de Personalidade Borderline, já que não se trata de algo químico/cerebral. Um paciente pode ter sintomas de depressão e se beneficiar de remédios para esses sintomas, mas tratar os sintomas de depressão não irá necessariamente tratar o Transtorno de Personalidade Borderline.

Além do tratamento do paciente, é importante que a família do borderline também procure ajuda, para que assim possa lidar com o familiar acometido por esse transtorno de forma adequada.

Gabbard (2006) expõe duas formas de tratamento/psicoterapia: o Tratamento Baseado na Mentalização e a Psicoterapia Focada na Transferência.

Já me referi a esses tratamentos acima, por isso citarei aqui as técnicas principais e em comum defendidas pelo autor, independente da técnica utilizada.

No Tratamento Baseado na Mentalização (TBM), defendido por Bateman e Fonagy (2013) o foco central é desenvolver e melhorar a capacidade de mentalização do paciente. O psicoterapeuta também deve prestar atenção em sua própria mentalização já que é alvo constante da transferência negativa (já citada acima) do paciente.

Já a Psicoterapia Focada na Transferência (PFT), defendida por Kernberg (2013) o foco central da terapia é a transferência.

Independente da técnica, a aliança terapêutica com pacientes borderlines é difícil. Muitos abandonam o tratamento em menos de 06 meses.

“Embora a abordagem terapêutica varie dependendo das necessidades do paciente, diversos princípios da técnica se aplicam amplamente à maioria dos pacientes com diagnóstico de borderline” (GABBARD, 2006, p. 339) 

É preciso estabelecer condições que tornem a psicoterapia viável. As limitações do terapeuta precisam ficar claras, tirando-o da posição de “salvador onipotente”. Isso pode levar a alguns questionamentos quanto a eficácia do tratamento, mas é necessário deixar claro que o psicoterapeuta não tem o que fazer em momentos impulsivos de um paciente suicida, por exemplo. Isso pode culminar em exigências para que a psicoterapia continue, como exigir a internação em caso de pacientes propensos ao suicídio ou exigir a frequência em grupos como os Alcoólicos Anônimos ou Narcóticos Anônimos para os pacientes adictos.

Os limites devem ser estabelecidos a medida em que o paciente exige, de forma injustificada, mais sessões por semana ou sessões mais longas.

Se a falta de limite não significa um tratamento melhor, a recíproca também é verdadeira. Ou seja, dar limite não significa um tratamento pior.

A aliança terapêutica, apesar de difícil, deve ser mantida e a cisão entre a psicoterapia e a farmacoterapia deve ser manejada, pois o paciente pode ver o médico como aquele que “dá o remédio que vai resolver todos os problemas” e o psicoterapeuta como “aquele que quer falar dos sentimentos dolorosos”. Por outro lado pode ver o médico como “aquele que só receita o remédio e dispensa” e o psicoterapeuta como “aquele que ouve por mais tempo”.

Na psicoterapia o paciente é ajudado a entender melhor os aspectos bons e ruins, tanto próprios quanto dos outros.

Diagnóstico

É importante que o médico psiquiatra e o psicólogo observem todos os aspectos da história do paciente pois o diagnóstico pode ser confundido dependendo do grau do transtorno. Gabbard (2006) expõe as características dos pacientes borderlines de acordo com as definições do DSM por razões didáticas, mas deixa claro que, principalmente no Grupo B os pacientes podem ter aspectos de outros Transtornos de Personalidade.

Causas

Autores defendem que o abuso infantil e o abandono são fatores desencadeantes deste transtorno. Experiências traumáticas na infância parecem explicar bastante o comportamento no borderline adulto (BATEMAN & FONAGY, 2013)

Fernando Parede

CRP 06/95263

Rua Itaqueri, 882, Mooca, São Paulo – SP

(11) 2910-0697 / (11) 9.4011-9204

fernandoparede.com.br

Imagem: Grátis do pixabay

Referências

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p.
BATEMAN, A; FONAGY, P. Tratamento baseado na mentalização e transtorno de personalidade borderline. In: CLARKIN, J. F; FONAGY, P; GABBARD, G. O. (Orgs.). Psicoterapia Psicodinâmica para transtornos da personalidade – Um manual clínico. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 202-224.
GABBARD, GLEN O. Psiquiatria psicodinâmica na prática clínica. Quarta edição. Porto Alegre: Artmed, 2006. 462 págs.
SAIBA tudo sobre Transtorno de Personalidade Borderline. Entrevista com Taty Ades. 16’20”. Disponível em: <https://youtu.be/YJ1ZKsUu-qw>. Acesso em julho de 2016.
YEOMANS, F. E; DIAMOND, D. Psicoterapia focada na transferência e transtorno de personalidade borderline. In: CLARKIN, J. F; FONAGY, P; GABBARD, G. O. (Orgs.). Psicoterapia Psicodinâmica para transtornos da personalidade – Um manual clínico. Porto Alegre: Artmed, 2013. p. 225-254.

Technorati Tags: borderline